Χοληφόρα και Χοληδόχος Κύστη: Παθήσεις & Αντιμετώπιση
Δημήτριος Ε. Γιακουστίδης, MD, PhD
Καθηγητής Χειρουργικής ΑΠΘ – Χειρουργός Ήπατος, Παγκρέατος & Ανωτέρου Πεπτικού
Τα χοληφόρα αποτελούν το σύστημα αγωγών που μεταφέρει τη χολή από το ήπαρ προς το έντερο και περιλαμβάνουν τους ηπατικούς πόρους, τον χοληδόχο πόρο και τη χοληδόχο κύστη. Η χολή παράγεται στο ήπαρ και συμβάλλει στην πέψη των λιπαρών τροφών. Παθήσεις του χοληφόρου συστήματος, όπως η χολολιθίαση, οι πολύποδες της χοληδόχου κύστης και το χολαγγειοκαρκίνωμα, μπορεί να απαιτήσουν εξειδικευμένη διάγνωση και χειρουργική αντιμετώπιση.
Χολαγγειοκαρκίνωμα
Περισσότερα
Έχουν αναγνωριστεί αρκετοί προδιαθεσικοί παράγοντες με πιο σημαντικούς να είναι η προχωρημένη ηλικία, κίρρωση ήπατος, φλεγμονώδης νόσοι του εντέρου, παρασιτικές νόσοι του ήπατος, λιθίαση του χοληφόρου συστήματος. Ο σημαντικότερος προδιαθεσικός παράγοντας είναι η Πρωτοπαθής Σκληρυντική Χολαγγειίτιδα (Primary Sclerosing Cholangitis PSC). Οι ασθενείς με PSC έχουν πιθανότητα να εμφανίσουν χολαγγειοκαρκίνωμα της πύλης του ήπατος (Klatskin Tumor) σε ποσοστό από 6% μέχρι 36%, και το μεσοδιάστημα από την διάγνωση της PSC μέχρι την διάγνωση του όγκου Klatskin να είναι τα 2,5 χρόνια. Εκτός από προδιαθεσικό παράγοντα για όγκο Klatskin το PSC αποτελεί προδιαθεσικό παράγοντα και για Ενδοηπατικό Χολαγγειοκαρκίνωμα (Intrahepatic Cholangiocarcinoma ICC) δεδομένου ότι προσβάλει και τα ένδο αλλά και τα έξω ηπατικά χοληφόρα.
Η πρώτη εμφάνιση είναι συνήθως περί τη 6η δεκαετία της ζωής, συνηθέστερα σε άνδρες. Τα πιο συχνά κλινικά σημεία είναι ο ίκτερος, διάχυτα κοιλιακά άλγη και απώλεια βάρους. Συνεχής κόπωση, κνησμός, ναυτία, σκούρα ούρα και αποχρωματισμός κοπράνων συνυπάρχουν συχνά. Πολύ συχνά συνυπάρχουν χολολιθίαση ή χοληδόχο λιθίαση, φλεγμονώδης νόσος του εντέρου, πρωτοπαθής σκληρυντική χολαγγειίτιδα και ιογενής ηπατίτιδα. Στους ηλικιωμένους 80% των εξωηπατικών χοληφόρων στενώσεων και αποφράξεων οφείλετε σε Έξωηπατικό Χολαγγειοκαρκίνωμα (Extrahepatic Choalngiocarcinoma ECC).
Η κλινική συμπτωματολογία και στις καλοήθεις αλλά και στις κακοήθεις αποφράξεις είναι παρόμοιες. Η χολερυθρίνη, και οι καρκινικοί δείκτες δεν μπορούν να διαχωρίσουν αξιόπιστα τις καλοήθεις από τις κακοήθεις στενώσεις. Η χρήση των καρκινικών δεικτών CEA και CA 19-9 είναι χρήσιμη σε συνδυασμό με άλλες μεθόδους για την τεκμηρίωση διάγνωσης και απώτερα παρακολούθηση.
Κατηγοριοποίηση Χολαγγειοκαρκινώματος κατά Bismuth-Corlette
Κοινός ηπατικός κοντά στη συμβολή ηπατικών πόρων
Περιλαμβάνεται η συμβολή ηπατικών πόρων
Συμβολή και ΔΕ ηπατικός πόρος
Συμβοή και ΑΡ ηπατικός πόρος
ΔΕ και ΑΡ ηπατικός πότος μέχρι τη συμβολή
Διάγνωση
- Η διάγνωση τίθεται με τη χρήση διαφόρων μεθόδων
- Αιματολογικός και Βιοχημικός
- Καρκινικοί δείκτες (CEA, CA 19-9)
- Αξονική Τομογραφία με σκιαγραφικό (Enhanced MDCT)
- Μαγνητική Τομογραφία με σκιαγραφικό (Enhanced MRI)
- Μαγνητική Χολάγγειο Παγκρεατογραφία (MRCP)
- Ενδοσκοπική Χολάγγειο Παγκρεατογραφία (ERCP)
- Ενδοσκοπικό Υπερηχογράφημα (EUS)
- Σύνθεση Τομογραφίας Ποζιτρονίων και Αξονικής Τομογραφίας (18-FDG-PET/CT)
Αντιμετώπιση
Το χολαγγειοκαρκίνωμα αποτελεί μία πολύ απαιτητική κλινική οντότητα στην αντιμετώπιση του. Παράγοντες όπως η ηλικία, συνυπάρχουσες παθήσεις από το καρδιαγγειακό και το αναπνευστικό σύστημα και η γενική κατάσταση του/της ασθενούς επηρεάζουν την αντιμετώπιση. Οι κύριες μορφές θεραπείας είναι η χειρουργική εκτομή και η χημειοθεραπεία.
Η χημειοθεραπεία μπορεί να χορηγηθεί ως νέο-επικουρική neo-adjuvant), ή επικουρική (adjuvant).
Η χειρουργική αντιμετώπιση αποτελεί τη μοναδική ριζική θεραπεία στις περιπτώσεις που μπορεί να εφαρμοστεί.
Ανάλογα με την εντόπιση του όγκου είναι και η χειρουργική εκτομή
- Ενδοηπατικό χολαγγειοκαρκίνωμα – Ηπατεκτομή
- Όγκος Πύλης Ήπατος – Klatskin – Ηπατεκτομή – Εκτομή Πύλης (Εκτομή αναστόμωση Πυλαίας Φλέβας ή Ηπατικής Αρτηρίας όπου κρίνετε αναγκαίο) – Ηπατικο-νηστιδική αναστόμωση
- Περιφερική εντόπιση όγκου – Whipples
Είδη Ηπατεκτομών
- Ανάλογα τη θέση της εντόπισης του όγκου
- Δεξιά Ηπατεκτομή (Τμήματα 5 έως 8, SV-SVIII)
- Δεξιά Εκτεταμένη Ηπατεκτομή (Τμήματα 4 έως 8, SIV-SVIII)
- Αριστερά Ηπατεκτομή (Τμήματα 2 έως 4, SII-SIV)
- Αριστερά Εκτεταμένη Ηπατεκτομή (Τμήματα 2 έως 5 + 8, SII-SV+SVIII)
Η θεραπεία του χολαγγειοκαρκινώματος πρέπει να γίνετε σε εξειδικευμένα κέντρα χειρουργικής ήπατος και παγκρέατος και ομάδα ιατρών (Χειρουργών, Ογκολόγων, Γαστρεντερολόγων, Ακτινολόγων κ.α.) με μεγάλη εμπειρία. Η αντιμετώπιση σε εξειδικευμένα κέντρα έχει σημαντική μείωση της περί-εγχειρητικής θνητότητας, την αύξηση των ριζικών-θεραπευτικών εκτομών, τη μείωση των επιπλοκών και τη συνολική αύξηση της επιβίωσης.
Χολολιθίαση
Η χολολιθίαση ή πέτρες είναι μορφώματα που ομοιάζουν με πέτρες που αναπτύσσονται στη Χοληδόχο Κύστη (Χολή) ή στον Χοληδόχο πόρο. Το μέγεθος τους ποικίλει, από πολύ μικρές έως μεγάλες. Είναι ενδιαφέρον ότι πιο επικίνδυνες είναι οι μικρές πέτρες. Πολύ συχνά η χολολιθίαση είναι ασυπτωματική.
Χωρίζονται σε:
- Χοληστερινικούς λίθους
- Χολερυθρινικούς λίθους
Τι είναι η Χοληδόχος Κύστη
Η χοληδόχος κύστη είναι ένα μικρό όργανο στο δεξιό άνω τεταρτημόριο της κοιλιακής χώρας το οποίο προσκωλλάτε στο ήπαρ και αποθηκεύει τη χολή (υγρό) που παράγετε στο ήπαρ και βοηθά στην πέψη των τροφών. Η χοληδόχος κύστη διαμέσου του χοληδόχου πόρου εκκρίνει τη χολή στο δωδεκαδάκτυλο.
Αίτια
- Αυξημένη συγκέντρωση χολεστερόλης ή χολερυθρίνης
- «Τεμπέλικη» χοληδόχος κύστη
- Κίρρωση ήπατος
- Διατάραχές αίματος
- Εγκυμοσύνη
- Γρήγορη απώλεια βάρους
Συμπτώματα
- Πόνος στο δεξιό υποχόνδριο
- Αντανακλαστικός πόνος στο δεξιό όμω
- Πόνος στο στήθος
- Ναυτία και έμετος
- Ίκτερος
Επιπλοκές
- Οξεία χολοκυστίτιδα
- Οξεία παγκρεατίτιτδα
- Ύδρωπας
- Γαγκραινώδης χολοκυστίτιδα
- Ρήξη – Χολοπεριτόνεο
Παράγοντες Κινδύνου
- Γυναίκες
- Ηλικία μεγαλύτερη 40 ετών
- Οικογενειακό ιστορικό
- Παχυσαρκία
- Απώλεια σημαντικού βάρους σε λίγο διάστημα
- Σακχαρώδης Διαβήτης
- Νόσος του Crohn
- Δίαιτα υψηλή σε λίπη και χοληστερόλη
- Στατίνες
- Παθήσεις του αίματος
- Αντισυλληπτικά
Πολύποδας Χοληδόχου Κύστεως
Οι πολύποδες της Χοληδόχου κύστεως αποτελούν προσεκβολές στο εσωτερικό της οι οποίοι δυνητικά μπορούν να εξελιχθούν σε καρκίνο. Ένα μικρό μόνο ποσοστό αυτών εξελίσετε τελικά σε καρκίνο. Δεν εμφανίζουν συνήθως συμπτώματα και αποτελούν τυχαία ευρήματα. Η αντιμετώπιση τους συνιστάται (Λαπαροσκοπική Χολοκυστεκτομή) όταν ξεπεράσουν σε μέγεθος το 1cm ή αν μεγαλώνουν ταχέως.
Εξετάσεις και Διάγνωση
- Υπερηχογράφημα
- Αξονική Τομογραφία
- Μαγνητική Τομογραφία (MRCP)
- Ενδοσκοπική Ανάδρομη Χολαγγειοπαγκρεατογραφία (ERCP)
Αντιμετώπιση - Λαπαροσκοπική Χολοκυστεκτομή
Λαπαροσκοπική Χολοκυστεκτομή (Ελάχιστα επεμβατική τεχνική) είναι η επέμβαση στην οποία διαμέσου 4 οπών (1cm και 0,5cm) αντί για μία μεγάλη τομή, γίνετε η αφαίρεση της Χοληδόχου κύστεως. Ο ασθενής εισάγετε το ίδια ημέρα, χειρουργείτε και παίρνει εξιτήριο την επόμενη ημέρα. Σε πολύ λίγες ημέρες (3-4) μπορεί να επανέλθει σε όλες τις δραστηριότητες του.
Ανοικτή Χολοκυστεκτομή
Η επέμβαση γίνετε με τομή στο δεξιό υποχόνδριο στις εξής περιπτώσεις:
- Βαρεία φλεγμονή
- Τεχνικούς λόγους ασφαλείας
- Σοβαρή καρδιακή και αναπνευστική ανεπάρκεια
- Προχωρημένη εγκυμοσύνη
- Προηγούμενη επέμβαση στη κοιλιακή χώρα
- Διαταραχές πήξης ή ηπατική ανεπάρκεια
- Καρκίνος Χοληδόχου Κύστεως
Μπορώ να φάω χωρίς Χοληδόχο Κύστη;
Προκειμένου ο οργανισμός να πέψει τις τροφές δεν χρειάζεται τη χοληδόχο κύστη αλλά τη χολή (υγρό) που παράγετε στο ήπαρ και αποθηκεύετε προσωρινά στο χοληδόχο πόρο.
Καρκίνος Χοληδόχου Κύστεως
Αποτελεί ένα σπάνιο αλλά πολύ επιθετικό καρκίνο που αναπτύσσεται στη Χοληδόχο Κύστη. Προδιαθεσικοί παράγοντες αποτελούν οι Πολύποδες της Χοληδόχου Κύστεως και η Χολολιθίαση. Σε πρώιμα στάδια η επιβίωση είναι υψηλή, σε προχωρημένο στάδιο ή επιβίωση είναι πολύ χαμηλή.
Αντιμετώπιση
Αρχικά στάδια Λαπαροσκοπική Χολοκυστεκτομή – Παρακολούθηση
Ενδιάμεσα στάδια Ριζική Χολοκυστεκτομή
Προχωρημένα στάδια Ηπατεκτομή
Κλείστε το ραντεβού σας online
Επιλέξτε εύκολα και γρήγορα την ημέρα και ώρα που σας εξυπηρετεί, για το ραντεβού σας.